事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05BEB77FB1E5C817
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛指示、ロピオン１Ａ＋生食５０ｍｌであったが、ロピオン１Ａ＋生食１００ｍｌで施行。他のスタッフに指摘され気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078BFD1DCBD0CD88
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OP中外回りの看護師が、セファメジンα１ｇキットを執刀前投与を忘れた。上司が気づき、主治医・病棟看護師に報告し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C184246E1389047
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェジンの未投与。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1210B0036CDCE678
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝９時開始予定であった一時点滴（ツインパル輸液５００ｍｌ・ガスター注２０mg２ｍｌ）を誤ってロックルートより接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13BD5BCABC81D159
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日化学療法実施。抗癌剤２本目であるカルボプラチン投与開始し、１５分後のバイタル測定時には問題無く経過していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206997F3168573EC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴（タイセゾリン１ｇ＋生食１００ｍｌ）がミキシングされていると思わず、夜の分をミキシングしてしまった。処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25BD1518E2784D22
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始時、17時分のパズクロスの点滴が終了していたため外す。メインルートのビーフリードを滴下し始め、側管より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C98E3E9E6EAAF94
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は右肺癌で、右下葉切除・リンパ節廓清術施行後、補助療法としてＣＤＤＰ＋ＶＰ（１コース）目的にて入院された。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H303147A5DEDB53C3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は同室者2名の抗生剤点滴を取り違えて実施した。点滴が半分以上入ったところで他看護師が間違いに気付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3184971684D012F9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前期破水のため16時に抗生剤を投与するはずであったが、この患者の緊急帝王切開が16時に決まった。その対応に追わ...
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