事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10117B197695363C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より注射薬剤エンブレム50シリンジのオーダー指示があり注射指示箋とカルテを二人で確認した。エンブレム25だ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D1990B59E5B1BEF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新人への指導のため、受け持ちではない看護師が血糖測定を行い、インスリン注射ラベルを出力した。出力した時間帯には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20737112D6D92F15
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵臓癌があり糖尿病があった患者でヒューマログ注カートによる血糖コントロールをはかっていた。入院後も，血糖が高く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FC5AFDA89087BC4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は毎食前に血糖測定を行い、１５０ｍｇ／ｄｌ以上はインスリンを投与していた。そのため、昼食３０分前に血糖測定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4187EE52813BE952
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
汎発性腹膜炎手術後に除痛のため、バクスターインフューザーにレペタン３Ａ＋生理食塩水９７mLを注入し、皮下注射で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5575346A5AF65894
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は11:30にBSチェックをしてインスリンスケールでインスリンを施行するよう指示を出していた。担当した看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63F55A59808A233E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝６時３０分頃、朝食前のランタスをもう１人の夜勤者とダブルチェックを行い、バットに入れてナースステーションのテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82206E30A93FF352
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クレキサン皮下注キットを腹部でなく、右上腕に皮下注射を施行した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8307F68BEA2C93D6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90F57204D3230D22
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
元々ノボラピッド３０ミックスを皮下注していた患者。しかし、肺炎で入院してから血糖コントロールが難しくなっていた...
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