事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FD194A0F70246D9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日午前中手術にて、朝の巡視で起床時に内服する薬の確認をした。その際、朝中止にしておかねばならない血糖降下薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D34F857F9632706
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者にメコバラミンを渡そうとした際、誤って他の患者の薬を渡してしまった。その後、電話連絡し、患者宅へ交換させて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24CD45C92311671A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
吸薬した麻薬（フェンタニル０．１ｍｇ／２ｍｌ＋生食８ｍｌ）を薬液量調整のため破棄してしまおうとした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2685C535F286C4B2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コールが多く、集中できないなかで、配薬の準備をする際間違って2包準備していた。受け持ちNsは１包予約したが、準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26E47735E8E2AD53
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックス0.25Aの指示であったが0.5A準備した。他の看護師が気が付いて未然防止。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30015BC50C8C1916
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中４時３０分頃、注入患者の内服を作ろうとした際に冷蔵庫にアルロイドGが３本入っていた事に気付き、名前の確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30DF0A4F401189FE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日外来の患者の注射準備で、本日土曜日と明日日曜の確認を行った。患者が来て作成するときに、手前から取ったが、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H324142B991E444D5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルカリックの1号と2号を間違えて準備した。その後PDAが通らず再確認したところ中止のほうを準備(開通)してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33796B47673B4EE0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師１日配薬中の患者の内服薬セットを深夜で行い、朝患者に渡した。退院日であったため、朝分のみ箱渡しを行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FF0BD710FA30494
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部より新しくあがってきた内服薬をカストへ詰める準備を行う時に、朝、昼、夕で内服するビオフェルミンを朝、夕、...
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