事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D38AAA3183A59CF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低分子デキストランＬ２５０ｍＬのところ、低分子デキストランＬ５００ｍＬが取り揃えてあり、調剤者、鑑査者共に気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EAE9F54C9E586D9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩液（20）を2A払い出すところ、生理食塩液（20）1AとNaCl1Aでパックされていることに気づかずそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26D25F990B2ED9A9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴追加のため薬剤とインシュリン量のＷチェックを実施したが、その場で開通しそびれていた。そのまま気づかずに患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38051CD616A506F8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬を誤って調剤し交付した。投与前に看護師が確認中に間違いを発見し連絡があり、再調剤し交付した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39090F27F93C5C08
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方投与する点滴（バンコマイシン０．５ｇ＋生食ＴＮ１００ｍｌ）を、朝ミキシングしてしまった。投与する薬剤と投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H462964ED4D40E69C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネスプ４０μｇ、皮下注射が適応追加となったときに変更品が納品後、医薬品情報係への連絡がなされなかったため、皮下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5060717743119E20
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟で２名の患者がサイレース注を処方されており、それぞれ１本ずつ調剤する予定でした。事前に、サイレース注が同じ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B6990ACACA19346
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロールの為、本日から麻薬フェンタニル開始となった。医師指示に「フェンタニル０．３ｍｇ＋生食 計２４ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82FD61C34D6E6D00
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食100mlの処方に対して生食キットを交付した。看護師が気が付いて未然防止。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H865229CCBF42DF5D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大塚糖液の「5％100ｍｌ」６瓶の処方に対し、「5％20ｍｌ」６本を誤って調剤し払い出してしまった。担当看護師...
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