事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000AEDDE648665AA
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
配膳中に、食札の「甲殻類禁」を見落としてしまい、エビ(甲殻類)の入った食事を患者の元へ配膳してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0270C0F28B3FF573
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は嚥下障害があった。調理員は患者の配膳時に常食用の小鉢を載せてしまった。病棟で食事介助をしている看護助手が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H051CDC2053A790DE
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
米飯の患者に全粥を配膳した。患者本人が間違いに気が付いたが、そのまま食べた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09FE26CB18481F08
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃がんで外科から腫瘍内科での治療開始となった患者。抗がん剤治療が開始と決定し処方がされた。主治医より当初内服量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C184246E1389047
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェジンの未投与。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D38AAA3183A59CF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
低分子デキストランL250mLのところ、低分子デキストランL500mLが取り揃えてあり、調剤者、鑑査者共に気が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DF5328934445923
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
双極性感情障害で入院中の患者。境界型糖尿病のため内分泌・代謝科より抗糖尿病薬が食前に処方されていた。夜勤時、翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EBD99C57F62F961
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析3時間目に流量間違いに気づき、流量変更。医師へ報告した。ダイアライザー残血はみられず、患者には影響はみられ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F6E628F4C95FFA0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12D696BBBB5FC3C0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務の最初に投薬の棚に入っている内服薬の確認をしていたが、朝食後のアレグラ錠を配薬するのを忘れてしまう。次...