事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H051ABA4E7F95F2AF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの横でパソコン操作中、CHDFの機械のアラームが鳴る。アラームの種類は、「圧異常」を意味していた。ピロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20981078BB919D99
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ゾシンとアミゼットＢ入り基剤を同時投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H297C9905CF70CBC7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児科の児を受け持った。プログラフ０．１ｍｇ＋生食（計２４ｃｃ）を１５時より１ｍｌ／ｈにて開始するよう指示が出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41638115AA86EADD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示はパセトクール0.5瓶+生食50mlのところ、生食２ポート100mlに0.5瓶溶解して投与(この事例のダブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BE72C5613781E4A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オペ後、ICUに入室。入室後、ヒューマリンはCV白の側管から投与の指示あり。次の勤務者の始業時チェックにてオペ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50B7464BE99A31FF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９：３０すぎ、委員会から戻って来た後、夜勤者よりオーダーの内容とヘパリン投与のメインが違っていたと指摘され、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CF0BDA2681A553F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日までセフマゾン3回/日投薬されていたが、当日のセフマゾンがPIMSに投薬指示は反映されていなかった。日勤者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H941F54EF4FC55399
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右下葉肺癌にてOPEをした患者。術後に使用する点滴を準備した際に薬剤取りそろえ者が「ソルデム３A 500ml」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8F34B77024717A8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミリステープ１/6枚を1日2回（10時・22時）貼付指示の患児。10時は右胸に貼付されており22時に左胸に貼付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE96BB9256A669274
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経口摂取出来るようになったため、22時に本体流量減量予定であったが、追加時減量するのを忘れてしまい、翌日朝８時...
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