事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D1990B59E5B1BEF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
新人への指導のため、受け持ちではない看護師が血糖測定を行い、インスリン注射ラベルを出力した。出力した時間帯には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2685C535F286C4B2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
コールが多く、集中できないなかで、配薬の準備をする際間違って2包準備していた。受け持ちNsは1包予約したが、準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H296239220E06B221
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
総量記載なし
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30015BC50C8C1916
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中4時30分頃、注入患者の内服を作ろうとした際に冷蔵庫にアルロイドGが3本入っていた事に気付き、名前の確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3184971684D012F9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
前期破水のため16時に抗生剤を投与するはずであったが、この患者の緊急帝王切開が16時に決まった。その対応に追わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H333872B17BB91808
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。数日前まで誤嚥性肺炎と心不全で循環器内科に入院していた。前回入院時、頻脈性心房細動に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34B33456E72A2A31
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35F12302A2F68F81
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤変色。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44B89310C04AA685
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハンプ、ラシックスの指示が詰め所に出て、指示箋を薬局へ下ろしてもらうよう頼み、あげてもらった。しかし、そのまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B797AE5C8DDA0BC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日からの定期薬、持参薬をセットしていた。持参薬のアローゼンをセットし1gの処方だったが0.5gを1包づつセッ...