事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
571件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H000AEDDE648665AA
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
配膳中に、食札の「甲殻類禁」を見落としてしまい、エビ（甲殻類）の入った食事を患者の元へ配膳してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0039327D831699FB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カーデックスの内服確認中。 ワーファリンを４週間も内服していない事に気付く。 Ｄｒ報告後、採血行い、当日よりワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0159F5EA96655404
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は患者にアルダクトンの指示を出し、翌日アルダクトン1錠から1/2錠へ変更した。4日後、看護師は患者のアルダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CDF53045F35A54
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯7交換の点滴が少し早めに終わり空になっていた。エアを抜き、80ml/Hで調整したがその後速く滴下してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0270C0F28B3FF573
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者は嚥下障害があった。調理員は患者の配膳時に常食用の小鉢を載せてしまった。病棟で食事介助をしている看護助手が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A925DE2101AC1C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時 TEEのため、ミダゾラムを持参するように指示を受けた。 13時 休憩に入るため、他の看護師に検査出しを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0320867C6D889E63
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始３０分後に、ダイアライザーのサイズ違いに気付いた。医師に報告しそのまま使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03292CCC215C30B0
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
胃出血のためNPOの患児であった。出血もおさまり、レントゲン上も腹部状態改善してきたため、本日10時より経口開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040C9970428059D6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法による併用薬の処方忘れ（プレドニン）悪性リンパ腫に対して、ＲＷ?ＣＨＯＰｗという臨床試験メニューであっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H051ABA4E7F95F2AF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの横でパソコン操作中、CHDFの機械のアラームが鳴る。アラームの種類は、「圧異常」を意味していた。ピロ...
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