事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E5E0DFA3DFF6333
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤看護師は指示簿通りにフローランを作成。看護師2名にてダブルチェックを行い、14時にフローランを交換していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H100B07424E323F2F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バルトレックスは腎排泄薬剤であり、腎機能低下患者には減量を必要とする。薬剤師が薬剤管理指導にて発見。医師に問い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2104EF72693BFBAD
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
夕食時患者が主食（米飯）を詰まらせる。向かい側にいた他患者が気付き、現場に居たNsに報告した。Nsタッピングに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6365AC71BC6AC17C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２週に１回投与するリュープリンＳＲ注キット１１．２５ｍｇ（４日８日投与予定）の調剤時、注射箋に表示されている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76DA25BCA9264E8D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性心不全・心房細動があり、近医にて訪問診療を行っていたが、全身浮腫・血圧低下あり、１・２次救急外来に搬送され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78671ADC0B94DEA1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｓ状結腸癌に対してＳ状結腸切除術を施行する前日に下剤（マグコロールＰ、センノサイド）を処方し、それを指導医によ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD3BA82F6088FAE9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳転移がある患者。内服薬の自己管理ができないため看護師管理にしていた。嚥下障害が出現したため、翌日からの分の錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF00EAF8E5966BEAD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院初日の患者に薬剤管理指導で介入した際、持参薬処方でエビスタが処方されていた。エビスタは当患者に禁忌薬剤であ...
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