事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E5E0DFA3DFF6333
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤看護師は指示簿通りにフローランを作成。看護師2名にてダブルチェックを行い、14時にフローランを交換していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H100B07424E323F2F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バルトレックスは腎排泄薬剤であり、腎機能低下患者には減量を必要とする。薬剤師が薬剤管理指導にて発見。医師に問い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2104EF72693BFBAD
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
夕食時患者が主食（米飯）を詰まらせる。向かい側にいた他患者が気付き、現場に居たNsに報告した。Nsタッピングに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H284BCA9CC90DAB29
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定SIMV８、PEEP３、PSV１０とチェック用紙に記入あり。設定確認時、PEEP４、PSV８である...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H308F4DDB8588AA7A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
硬膜外麻酔のインフューザーのシッピングタブがはずされたことの確認を麻酔科Dr.と行わず、退室後シッピングタブが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38705FDF7E4D1317
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼に入院臨時注射でカタボンLowの処方が出たためPCから抽出を行い、病棟に払い出したが、夕方薬局に返品になった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AEE104109F0C4C4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射オーダーが一部要実施で、一部非実施であったが、システム上要実施のアラームが鳴ったため、一部非実施に気づかず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53241E59ED3D29EA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴中の患者であり、0時交換したボトルが、3時の巡視時に点滴が滴下していなかったため、速度を速めた。6時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A204ED2162706E2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は母親へ処方するつもりで、錠剤をオーダしたが、処方入力がその子（新生児）であった。薬剤部は、患児に処方され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61BE5186AB10F683
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識消失・低体温の患者。末梢確保困難のため本日CV挿入となる。挿入中の全身状態管理のため移動用モニター心電図が...
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