事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
77件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E0A2BC6EC6DFB2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬袋プリンターの印刷が薄かったため、薬袋の再発行をしたが、同患者の異なる処方の薬袋を再発行し、鑑査に回した。看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CF90FF5ADD62B2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己免疫脳症・誤嚥性肺炎で呼吸器装着中の患者。意識レベルはクリアで意思疎通できる。ホクナリンテープを毎日１０時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA6C02F1E53AA9E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来調剤中、以前間違えた”タリオン錠→タナトリル錠”が頭に浮かび、処方箋にある薬品名を見て気にしすぎた為逆に「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FA62D9C03C0942F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬の際のＰＤＡの操作間違い。腫瘍内出血で入院中の患者。意識レベル３?１００ 入院時は不穏や危険行動があり、朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H106E0EEC71DE8968
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボラピッド1筒の処方に対し、2筒調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H113A6663EE9B3A27
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「クラシエ４１補中益気湯(3.75g)2包 21日分」で42包調剤すべきところを21包しか調剤しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117A1B82B526D7DD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インクレミンシロップ１０mL分２朝夕食後、１日分の処方内容であったが、インクレミン１０mLをはかった後、水で薄...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12623C0098A43808
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「セルベックス細粒10% 3包 21日分」を21包しか調剤しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1935326073AA289A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服時間遅れ。狭心症、大動脈弁狭窄に対し冠動脈大動脈バイパス術、弁置換術後の患者。朝４種類の内服があった。夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19CBB4AE5BD18AEA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
与薬すべき鉄剤の静脈注射があったが情報収集ができておらず無投薬となるところであったが、他チームの助産師より本日...
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