事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CF90FF5ADD62B2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己免疫脳症・誤嚥性肺炎で呼吸器装着中の患者。意識レベルはクリアで意思疎通できる。ホクナリンテープを毎日１０時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H234464C0ADAE0064
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方量間違い。腹部大動脈瘤手術予定の患者。眠前にデパス１ｍｇを入院前より内服していた。入院時の処方では１ｍｇデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H254C8C0E5DAA5AFA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7時・19時にオキシコンチンを内服している患者。オキシコンチン40mg／日から60mg／日へ増量となった。19...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H316DBF43729AF37D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊椎後方固定術の外回りにつき、病棟に患者を迎えに行った。ナースステーションにて申し送りを受け、手術持参の抗生物...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H380826104997D54E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後から内服するはずのグルコバイが配薬されていないことを他スタッフに指摘され気づく。当日の日勤で処方の指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E80582DBCE34BC8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ注５０mgの処方箋でフェンタニル注が誤って調剤され、払い出し時、看護師とダブルチェックを行ったにも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F44FB3049398216
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
２４時間蓄尿をしており、１４時に採尿予定であった。ウロミニから蓄尿容器を取り出したところ蓄尿されていないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H513D1123648FDC8B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の安定性が短く、日曜日で薬剤部の通常業務がないため、抗がん剤を病棟調剤した。前日の看護師が2名で鑑査・準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H548FBFA07DFB1410
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科の手術で器械出し看護師をした際、器械まとめをしながら話をしていたためベンシーツ板を見落としてしまい、シー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B6EB45EE94BC680
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科患者の手術入室時、ストレッチャールームにてＰＤＡを持ちながらシーツをストレッチャーに敷いていたら、病棟看護...
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