事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1935326073AA289A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服時間遅れ。狭心症、大動脈弁狭窄に対し冠動脈大動脈バイパス術、弁置換術後の患者。朝４種類の内服があった。夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F13F9931FD71190
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後帰室し、創痛の訴えがあり鎮痛剤を使用していた患者様で、鎮痛剤の使用間隔についての指示簿に記載がなかったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AB8AD301330BF97
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日13:30入室した患者。ニトプロ4Aと5%ブドウ糖16mLの調剤を受け持ち看護師が他看護師に依頼。指示簿に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D836E32F5F00A63
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＭＳの指示にはウロキナーゼ240000万単位を生食500ｍＬに混注し、24時間投与の指示になっていた。投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6409F203A2F622A
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肺炎、慢性心不全増悪、慢性腎不全憎悪あり、即日入院となった。入室後敗血症性ショックを起こしており、カテコラミン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC01B1A4E80DFFF9A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の紛失。朝、夜勤担当者より申し送りで薬剤を確認した際に、プレタールＯＤ（５０ｍｇ）が無投薬であり、夜勤担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA55FB2CF5DBA72F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＭＳの指示にはウロキナーゼ240000万単位を生食500ｍＬに混注し、24時間投与の指示になっていた。投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE55D364DA5D72ECA
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後帰室し、創痛の訴えがあり鎮痛剤を使用していた患者様で、鎮痛剤の使用間隔についての指示簿に記載がなかったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFDB99516BFFA000F
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
ひだり慢性硬膜下血腫の術前患者を受け持ち、手術室へ出棟した。手術中、みぎ頭部を剃毛し、Drにて手術部位が違うこ...
▲
page
top