事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022E2DE531C3A48A
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
脳外ＯＰＥ前血糖コントロール中の患者。複数の内服薬を渡すためＰＤＡを持参し、患者と照合して確認していた。説明を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FA62D9C03C0942F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬の際のＰＤＡの操作間違い。腫瘍内出血で入院中の患者。意識レベル３?１００ 入院時は不穏や危険行動があり、朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17973CBCCA82383F
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２１：２０前勤務者から引継ぎされ巡視に行ったところ既にミトンは外されていたので排尿誘導し再装着した。２２時就寝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19CBB4AE5BD18AEA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
与薬すべき鉄剤の静脈注射があったが情報収集ができておらず無投薬となるところであったが、他チームの助産師より本日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C90690CDC61FD87
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬を服用させるために病室を訪床した。内服前に処方箋に書かれている名前を呼び返答あったため薬の名前が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3966B490ED2D7484
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋の内容と違う薬であることを発見した。１１時１５分Ｔ３８．０度であったため、発熱時指示のロキソニン１錠、セ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H424336C78F0F8142
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢点滴の接続部が外れてしまい、逆血した。母にてナースコールあり、直ぐにルート接続し、落下良好に見られた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57A528A93E143D20
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
起床後、食事の為、テーブルを設置するため柵を頭側から足側へ移動していると患者より「足側の柵が無かったから、マッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60A53BD798802E6F
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
脳梗塞にてみぎ上下肢麻痺、呂律不良あり、ヘパリン持続投与中の患者。病室より「おーい、おーい」と声あり。訪室する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H712CD1134939C605
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
検温の際に横になるよう促したが、本人がそのままで良いと言ったため端座位で行っていたところ、少し傍を離れた際にベ...
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