事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCCE75B3466ED63
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外傷性の骨盤骨折と顔面挫創の患者。朝食後に朝の内服薬を配薬中、ＰＤＡ操作を誤って、当日の日付を翌日の日付で表示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H127C6F4C8E0616B5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他のスタッフによって点滴の更新が行なわれ、その場にいた家人から会計に出してくると他のスタッフに報告し、会計へ行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C44544F577C117
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CVライン抜去の指示を受ける。主治医とともに処置を開始する。頭元にあるシリンジポンプ・輸液ポンプの一時停止ボタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D665DDA8C3A4632
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
（シリンジポンプの作動確認不足）超低出生体重児。現在保育器、Ｎａｓａｌ ＤＰＡＰで呼吸器管理中。栄養は母乳と点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H236E369AE813EBBA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
O2カヌラ2L投与中であった。10時頃酸素点検の業者により、患児の酸素チューブと吸引のタッチトロールコネクター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB8A036D11BE529
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インフルエンザ・縦隔気腫・皮下気腫患児でタミフル・酸素療法・点滴療法目的で入院中。車椅子でレントゲン室より病室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3208AB053BED2004
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肝中央二区域切除術施行時に出血多量のため術後ＩＣＵに入室した患者。２日後にＩＣＵより退室となり、前日より患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32C562DE4E000090
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析のコアヒビターの三方活栓の向きについて。 ＣＡＢＧ術後の患者。主治医にて９時３０分より透析療法開始となった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DA222E5E78C0696
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液（ソルデム3Aに止血剤混注）を持続投与している患者。ラウンド時、輸液ポンプの流量設定が、カルテ指示では60...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E6E5EC04DD50BF2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
R-1、胆嚢腫瘍切除にて術前にレトラクター・オクトパスを設置中に、L字の離被架を患者の顔面に倒してしまった。
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