事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
79件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0709150BF23BA9D2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞患者に対し、前日２０時よりＩＡＢＰ開始していた。看護師が、深夜１時にヘリウムガスの残量確認をした時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081694BF6EEA82CD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PFNAのブレード（８０mm）を挿入後、ブレードからハンドルが外れなくなり、ブレードを一旦抜去することになった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E13665EC400CEA2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加湿器付きの呼吸器をつけた患者の加湿用の蒸留水が少なくなっており、後で交換しようと思っていたが、勤務交替時に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E27F808DAFA3F45
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レスピレーターの注射用水1000ｍｌの残量が少なかったため追加しようとした際、誤って生食1000ｍｌを追加した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FD90351A2A55C32
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183B58AC8B1A4DC3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、妊娠高血圧症のため個室で暗室管理（病室の電気は終日消灯）され、安静の上酸素２Ｌ/分を経鼻で吸入していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18D15195D9A360F9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18:00主治医よりTピースから人工呼吸器に変更される。18:15加湿器アラーム（口元高温）が鳴り訪室すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D040B3B61A523C3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18:00主治医よりTピースから人工呼吸器に変更される。18:15加湿器アラーム（口元高温）が鳴り訪室すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23094C4C2E27182E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科の緊急OPのため開頭用の器械を準備し、骨切り用バーと穴明け用バーを夫々表記されている所から取り出し使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H269719EFA27812F6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
時間帯は12時の休憩時間に入る前であり、忙しい時間帯であった。グリセレブの時間薬が終了でなっておりアラーム解除...
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