事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18893B4373D2A0E5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３：３０透析中に血圧下降になる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B26C4ABABFCFF65
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素濃度のローアラームがなったが 血中酸素濃度は保てていたので 原因を追究しないで使用を続けた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33D9328E23812445
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカーと点滴ルート類全て自己抜去しているところを発見した。すぐに主治医報告し、状態が落ち着いてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B501D80E9555D5F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当していた新人看護師が保清直後に酸素流量瓶内の蒸留水を交換していた。保清後（蒸留水交換後５分以内）より苦顔、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B86B474FD9AEE6F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
変形性膝関節症のため人工膝関節全置換を行い、手術室で工学技士がオーソパッドを装着し１１時３０分に帰室した。工学...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BA00070E0469D81
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＡＧ検査後に止血バンドを使用する。上腕動脈を用いて検査をした場合、橈骨動脈を使用して検査をした場合とでは止血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F0202994DBA7D88
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベにて４l/mimＯ２吸入中で、来室時、担当理学療法士は酸素の流量バルブを目視して、酸素流量を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6226C17E68149BAF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
週2回透析の患者が週3回に変更となったため、臨床工学技士Ａは、今まで毎回投与していた薬剤をそのまま継続するか医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92AC6F6494C827AD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続酸素飽和度モニター装着中の患児。ケアーフォローの看護師が沐浴のため酸素飽和度モニターをはずしたところ左足背...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97FC034C0BEE4E81
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿道狭窄が著明であったため、膀胱腫瘍手術時にTURisシース（レゼクトスコープ）に膀胱鏡を通して使用。TURi...
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