事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
62件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0404E9439C6CF708
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身状態悪化のため血圧低下を起こしている患者であった。 治療方針変更のため指示内容が変更となり、内服薬・点滴内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H076E715F1E966B60
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢ラインより抗癌剤投与中であり、朝夕でグラニセトロンの点滴オーダーが出ていたが、本体が終了した時点で抜針であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11BE7FA641453F38
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時の血糖８４に対し、ヒューマリン4.5ml/hで投与していたがヒューマリンスケール1.5ml/hのところ0....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18893B4373D2A0E5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３：３０透析中に血圧下降になる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B26C4ABABFCFF65
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素濃度のローアラームがなったが 血中酸素濃度は保てていたので 原因を追究しないで使用を続けた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D85277AE5C90D2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CO2ナルコーシスで呼吸器管理下にある患者。ASO両下肢あり。透析の為右上肢シャントあり。左上肢浮腫顕著であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H227EE0122CBA7D03
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法１日目。レボナートとエルプラット同時に滴下する治療であったが、順番に滴下した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B2466BEB029B07E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服処方に一部変更あり 内服薬を全て薬局へ降ろす。変更処理後、再び、病棟にもどされ、内服薬をセットし、与薬を開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F5A268BD80E512E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術直前に病棟より、生食１００ｍｌ＋ペントシリン１ｇが開始されていた。入室後、背部に腫瘤疹を発見。Ｓｐｏ２低下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F9E3B7B9BB0F637
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方オーダーは、ニトロダームＴＴＳ２５ｍｇ・・６枚【外用】貼付用、１日２回、１回１枚だったが、看護オーダーには...
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