事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002C8D421850D0E5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己にてインシュリン自己注射を行っている患者。単位数を看護師と確認して打ってもらっていた。朝12単位、夕8単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01167C61BBF34D24
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院に伴いワーファリン休薬となり薬袋を休薬箱に入れた。2日後、深夜勤務者が朝の内服薬準備時、持参薬のアムロジピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0124AA0A66285DC2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン療法開始5日目。スライディングスケール使用し、眠前のランタス施注時、患者より昨夜ランタスを施注してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013B73810B165C0F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理していた患者。入院前に当院受診し、内服薬が処方されていたが、入院後、抗生剤の点滴が開始になったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0177AAC4597AA8D1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A661A40DBD73DA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯でアレビアチンの静注指示(シリンジポンプを使用して投与)が出た。受け持ち看護師と薬剤を準備し、ダブルチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AF7AD51A0189F8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日CRP上昇により、メロペン側管点滴開始となった。「メロペン2Vを生食10mlで希釈し、そのうち8ml使用。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A3772305F5787E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査のため3日間メディット内服中止指示あり。朝、夕一包化になっていた。朝の分は取り出したが夕の分を取り忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E076AA5B771879
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往にDMがあり、BSコントロール中。現在、経口血糖下降薬内服および、ランタス(6.0.0.0)施行中であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F43DF5785CE540
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師が昼食の配膳時、配膳名札を確認せず、禁食の札も見ず、配膳した為、食べてしまった。(6人部屋に2人しか患者...