事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H051ABA4E7F95F2AF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの横でパソコン操作中、CHDFの機械のアラームが鳴る。アラームの種類は、「圧異常」を意味していた。ピロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EBD99C57F62F961
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析3時間目に流量間違いに気づき、流量変更。医師へ報告した。ダイアライザー残血はみられず、患者には影響はみられ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D2DA56EA47DF38
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケア表からの拾い出しの際に、フランドルテープ貼り替えの項目を見落としてしまい、貼り替えを怠ってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H221D7BC6D6C7875C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に出したディスポ製品が有効期限切れであったが、確認を怠り患者に使用した。手術終了後に包装パックを見た際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25BD1518E2784D22
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始時、17時分のパズクロスの点滴が終了していたため外す。メインルートのビーフリードを滴下し始め、側管より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H308F4DDB8588AA7A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
硬膜外麻酔のインフューザーのシッピングタブがはずされたことの確認を麻酔科Dr.と行わず、退室後シッピングタブが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H380826104997D54E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後から内服するはずのグルコバイが配薬されていないことを他スタッフに指摘され気づく。当日の日勤で処方の指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44AC226FD011BDB4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
黄連解毒湯の薬品棚に麻黄ブ子細辛湯が入っており、間違いに気づかずに調剤した。検薬者も間違いに気づかなかった。2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BE72C5613781E4A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オペ後、ICUに入室。入室後、ヒューマリンはCV白の側管から投与の指示あり。次の勤務者の始業時チェックにてオペ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H659D60EE49D41487
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
１４時４５分ＣＴ検査造影剤ありで予定となっていた。食待ちの為、食養科にファックス連絡をしてあったが、停電の為食...
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