事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H076E715F1E966B60
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢ラインより抗癌剤投与中であり、朝夕でグラニセトロンの点滴オーダーが出ていたが、本体が終了した時点で抜針であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DF5328934445923
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
双極性感情障害で入院中の患者。境界型糖尿病のため内分泌・代謝科より抗糖尿病薬が食前に処方されていた。夜勤時、翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E95AEEC157453FE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法後、２４時間後から６時間後に服用させる内服を間違えて内服させた。ダブルチェックがなされていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H158180FA4062A4F4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム１ ５００ｍＬを40ml/ｈで投与中、18時に主治医より点滴変更の指示を受け19時に点滴交換する。交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF785C1ED3E03D2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブロプレス４ｍｇ２錠１×朝、内服している患者。２３時頃に翌日分の内服薬をセットしていると、薬の残数が奇数であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BAE50F810554D5D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時２５分、Ａ患者より「眠剤をください」とナースコールあり、Ａ患者に渡すはずのリスミーを誤ってＢ患者に渡して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33D9328E23812445
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカーと点滴ルート類全て自己抜去しているところを発見した。すぐに主治医報告し、状態が落ち着いてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34A8BA10F09CC4BD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は気管内異物で入院され、喘鳴はあるが術前は自発呼吸で酸素投与はせずに酸素化は保てていた。異物除去術後は気道...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36B11CDB8080D861
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38705FDF7E4D1317
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼に入院臨時注射でカタボンLowの処方が出たためPCから抽出を行い、病棟に払い出したが、夕方薬局に返品になった...
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