事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
81件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0124AA0A66285DC2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン療法開始５日目。スライディングスケール使用し、眠前のランタス施注時、患者より昨夜ランタスを施注してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A661A40DBD73DA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯でアレビアチンの静注指示（シリンジポンプを使用して投与）が出た。受け持ち看護師と薬剤を準備し、ダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E643956E3439B2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時処方の中に袋とじの薬と錠剤の処方があった。袋の内服薬は与薬されていたが、錠剤が１錠残っているのを残薬確認時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H052E5E0BA68C7F23
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿路感染で入院中の患児。17時頃持続点滴に漏れあり。解熱し、状態安定していたため、当直医に確認し、そのまま抜針...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0709150BF23BA9D2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞患者に対し、前日２０時よりＩＡＢＰ開始していた。看護師が、深夜１時にヘリウムガスの残量確認をした時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E27F808DAFA3F45
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レスピレーターの注射用水1000ｍｌの残量が少なかったため追加しようとした際、誤って生食1000ｍｌを追加した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E5E0DFA3DFF6333
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤看護師は指示簿通りにフローランを作成。看護師2名にてダブルチェックを行い、14時にフローランを交換していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1001D3A6CFC4B397
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低酸素性虚血性脳症疑いの児、ミルクを１回２０ｍｌ胃管チューブより注入中。２０時のミルクとともにビオスリー内服の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14B2652F2E4FE46F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時３０分頃、寝前薬を与薬するために訪室する。与薬の準備をするため残薬を数えると、ジプレキサザイディス錠５ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15664614CA818034
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時に定期内服のＭＳコンチン６０ｍｇ３錠を配薬する際、看護師が患者の手の上でＰＴＰシートから取り出していると...
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