事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
269件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0159F5EA96655404
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は患者にアルダクトンの指示を出し、翌日アルダクトン1錠から1/2錠へ変更した。4日後、看護師は患者のアルダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CDF53045F35A54
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯7交換の点滴が少し早めに終わり空になっていた。エアを抜き、80ml/Hで調整したがその後速く滴下してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0324ECD1FEFF3D2F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬（ワソラン）投薬遅れ。大動脈弁狭窄症に対して弁置換術施行された患者。術後４日目であり、食事・内服が開始さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CF90FF5ADD62B2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己免疫脳症・誤嚥性肺炎で呼吸器装着中の患者。意識レベルはクリアで意思疎通できる。ホクナリンテープを毎日１０時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05669CB834F47CD8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シグマート６錠内服中だった。再処方時、３錠で処方オーダーされ、２日後まで３錠で与薬された。その後、指示簿と照合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059AC1D5139F71E3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不穏で経口から食事や薬が入らない患者。日勤から補液を開始予定であったが経口進まないため、早めに開始しようと思っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0600AFE9BBA727F4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食の食事介助に入った際、前日の夕食分の内服が一日配りのケースのなかに残っていることに気付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078431D6A0C599D5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前であったのでバイアスピリン中止の指示を受け、定期の内服薬と別包になっていた。当病棟に転棟となり、中止中の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08012BEC7D14FD41
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
RKにて手術予定の患者。2日前の20時頃、明日の朝より禁食の指示がでて、日中リーダーが禁食入力をした。手術当日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0865AD8A0D8E377A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前薬が食後薬となってしまった。
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