事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
89件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0177AAC4597AA8D1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0270C0F28B3FF573
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者は嚥下障害があった。調理員は患者の配膳時に常食用の小鉢を載せてしまった。病棟で食事介助をしている看護助手が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0404E9439C6CF708
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身状態悪化のため血圧低下を起こしている患者であった。 治療方針変更のため指示内容が変更となり、内服薬・点滴内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H051CDC2053A790DE
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
米飯の患者に全粥を配膳した。患者本人が間違いに気が付いたが、そのまま食べた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08C782E799204FEE
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
本日11時よりCAG予定であった。検査版には「昼延、内服は延食時」と記入されていたため、朝食を配膳したが、半分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6D4D41212EA31C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝内服のチラーチ゛ンを2錠内服のところ、1錠しか渡していなかったことに患者本人からの訴えで判明。内服薬は夜勤開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCCE75B3466ED63
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外傷性の骨盤骨折と顔面挫創の患者。朝食後に朝の内服薬を配薬中、ＰＤＡ操作を誤って、当日の日付を翌日の日付で表示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FD194A0F70246D9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日午前中手術にて、朝の巡視で起床時に内服する薬の確認をした。その際、朝中止にしておかねばならない血糖降下薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11BE7FA641453F38
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時の血糖８４に対し、ヒューマリン4.5ml/hで投与していたがヒューマリンスケール1.5ml/hのところ0....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18754A0ED9CA928E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後からプレタール中止の指示が出ていた。本人に中止になったことを知っているか聞き、「先生から聞いて知ってます...
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