事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04EDB12F369BDA61
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4：30頃 患者のカルテを開こうとすると緑棒が立っていることに気付き、前日18時分の抗生剤が施行されていないこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1010AF8AF255831F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で治療中の患者。午後にA病棟より転棟。２日前の主治医の指示簿に、「他院内服薬中止、当院新規処方継続」と指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30015BC50C8C1916
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中４時３０分頃、注入患者の内服を作ろうとした際に冷蔵庫にアルロイドGが３本入っていた事に気付き、名前の確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H348CB1D85B06EE6D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ひだり下肢切断後誤嚥性肺炎にてICU入室中の81歳女性患者。BSコントロール不良にてヒューマリンR持続投与中。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E81713E6CA737E8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後に投与していた抗生剤による薬剤性肝炎を認めたため、これを中止する一時指示を出していたが、翌日までの一時指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4352EB384D1B22A4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4時頃、吸引後痙攣出現し強くなるため指示確認するとホリゾン１Aの指示であったが、入院時に1/2A施行していたた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47E06463F55EFFF3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デュロテップパッチ8.4ｍｇを貼用中の患者。レスキューでオキノーム0.5％5ｍｇ、ボルタレン座薬で疼痛コントロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CF0BDA2681A553F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日までセフマゾン3回/日投薬されていたが、当日のセフマゾンがPIMSに投薬指示は反映されていなかった。日勤者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96E53BB1987DD6B6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ使用で生食１００ｍｌ＋ノバスタンＨi２０mgを４ml/Hで施行していた。４時にポンプアラームが鳴って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6873A5C62209694
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CHDF中で側管からナファモスタット5.5ml/Hで投与中であった。2時にACTを測定したところ147であった...
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