事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01167C61BBF34D24
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院に伴いワーファリン休薬となり薬袋を休薬箱に入れた。2日後、深夜勤務者が朝の内服薬準備時、持参薬のアムロジピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E13665EC400CEA2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加湿器付きの呼吸器をつけた患者の加湿用の蒸留水が少なくなっており、後で交換しようと思っていたが、勤務交替時に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14E4F0C949DF85E5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時間ペースで持続点滴中。輸液ポンプなく手合わせで滴下していた。22時更新した点滴が、１時のラウンド時終了し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17973CBCCA82383F
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２１：２０前勤務者から引継ぎされ巡視に行ったところ既にミトンは外されていたので排尿誘導し再装着した。２２時就寝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A998A1BB0AABF9A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VTで入院中の患者。内服は看護師管理で一日配薬としていた。前日、日勤看護師が翌日分を内服セットしたが、アーチス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23464B3B6876723E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後、血糖コントロール中でありOPE後１日目よりヒューマリンR1.0ml/h持続投与開始されていたが、５日目、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A02514C6FCCAA51
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スピリーバ吸入の処方箋に１日１回・１回２吸入と指示があったが、手書きで７時１９時と服用時間が記載され、看護指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EBF144EB76F8506
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛時の指示を確認した所患者と違うカルテを参照していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H324142B991E444D5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルカリックの1号と2号を間違えて準備した。その後PDAが通らず再確認したところ中止のほうを準備(開通)してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32507D6A514CF695
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯でのトータルでの薬液交換時、高カロリー輸液の袋を開放する際しっかりと開放しなかったことで混注がうまくでき...
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