事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
248件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E0A2BC6EC6DFB2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬袋プリンターの印刷が薄かったため、薬袋の再発行をしたが、同患者の異なる処方の薬袋を再発行し、鑑査に回した。看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01167C61BBF34D24
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院に伴いワーファリン休薬となり薬袋を休薬箱に入れた。2日後、深夜勤務者が朝の内服薬準備時、持参薬のアムロジピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022E2DE531C3A48A
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
脳外ＯＰＥ前血糖コントロール中の患者。複数の内服薬を渡すためＰＤＡを持参し、患者と照合して確認していた。説明を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0270C0F28B3FF573
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者は嚥下障害があった。調理員は患者の配膳時に常食用の小鉢を載せてしまった。病棟で食事介助をしている看護助手が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A3772305F5787E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査のため3日間メディット内服中止指示あり。朝、夕一包化になっていた。朝の分は取り出したが夕の分を取り忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040C9970428059D6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法による併用薬の処方忘れ（プレドニン）悪性リンパ腫に対して、ＲＷ?ＣＨＯＰｗという臨床試験メニューであっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CF90FF5ADD62B2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己免疫脳症・誤嚥性肺炎で呼吸器装着中の患者。意識レベルはクリアで意思疎通できる。ホクナリンテープを毎日１０時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H052E5E0BA68C7F23
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿路感染で入院中の患児。17時頃持続点滴に漏れあり。解熱し、状態安定していたため、当直医に確認し、そのまま抜針...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H085D8E7C827D95D7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服のみＮＧチューブから注入されている患者の、口腔ケア用に重曹が処方されているという情報があったが物がなく、処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB144F76D65B180
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ジルチアゼムを投与中、24時間で交換していなかった。
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