事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
244件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CDF53045F35A54
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯7交換の点滴が少し早めに終わり空になっていた。エアを抜き、80ml/Hで調整したがその後速く滴下してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0404E9439C6CF708
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身状態悪化のため血圧低下を起こしている患者であった。 治療方針変更のため指示内容が変更となり、内服薬・点滴内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H051CDC2053A790DE
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
米飯の患者に全粥を配膳した。患者本人が間違いに気が付いたが、そのまま食べた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078431D6A0C599D5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前であったのでバイアスピリン中止の指示を受け、定期の内服薬と別包になっていた。当病棟に転棟となり、中止中の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078BFD1DCBD0CD88
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OP中外回りの看護師が、セファメジンα１ｇキットを執刀前投与を忘れた。上司が気づき、主治医・病棟看護師に報告し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08012BEC7D14FD41
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
RKにて手術予定の患者。2日前の20時頃、明日の朝より禁食の指示がでて、日中リーダーが禁食入力をした。手術当日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08C782E799204FEE
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
本日11時よりCAG予定であった。検査版には「昼延、内服は延食時」と記入されていたため、朝食を配膳したが、半分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CD8E0F6324E2A2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶポート留置予定のため、ワーファリンからヘパリン化中であった。ノボ・ヘパリン１５０００単位と生理食塩水５００...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B5350E99CD4E088
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
昼食配膳後、病棟看護助手からおにぎりの中に髪の毛が混入していると連絡があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA6C02F1E53AA9E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来調剤中、以前間違えた”タリオン錠→タナトリル錠”が頭に浮かび、処方箋にある薬品名を見て気にしすぎた為逆に「...
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