事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
207件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/21
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0039327D831699FB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カーデックスの内服確認中。 ワーファリンを４週間も内服していない事に気付く。 Ｄｒ報告後、採血行い、当日よりワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0124AA0A66285DC2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン療法開始５日目。スライディングスケール使用し、眠前のランタス施注時、患者より昨夜ランタスを施注してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A661A40DBD73DA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯でアレビアチンの静注指示（シリンジポンプを使用して投与）が出た。受け持ち看護師と薬剤を準備し、ダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01AF7AD51A0189F8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日ＣＲＰ上昇により、メロペン側管点滴開始となった。「メロペン２Ｖを生食１０ｍｌで希釈し、そのうち８ｍｌ使用。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A925DE2101AC1C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時 TEEのため、ミダゾラムを持参するように指示を受けた。 13時 休憩に入るため、他の看護師に検査出しを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H051ABA4E7F95F2AF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの横でパソコン操作中、CHDFの機械のアラームが鳴る。アラームの種類は、「圧異常」を意味していた。ピロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0747DD5EECF97EF3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５：３０に貼ったデュロテップパッチ４．２ｍｇ１枚を翌日の２１：３０に患者が剥がしてしまい，医師に返却伝票依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H086A3A3A7C98B5E8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BF8CAC913929885
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤時、別の薬剤が調剤された。翌日、患者指導を行った際に薬剤の取り違いに気づき、主治医、病棟看護師に報告し謝罪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E95AEEC157453FE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法後、２４時間後から６時間後に服用させる内服を間違えて内服させた。ダブルチェックがなされていなかった。
▲
page
top