事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2697E8716350FC62
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤定数確認時、カシワドール1A多く強ミノC1A不足だった。関係者に確認するとカシワドールの注射指示を強ミノC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36E8A30C9DA921EF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時に診察前の採血・レミケードの点滴(1.5時間)の指示があり内科処置室で開始(166ml/h)した。終了予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53E01AFFE7D87F53
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者Aに対し抜歯をした。抜歯時に回転切削器具を使用しており、その器具を衛生士が紙コップに入れ片付けた。その後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C80969F50A0729A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院の訪問看護を受けている患者が、外来処置室でCV抜去と腹水穿刺を行った。CV抜去のために、医師に小クーパーを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DB03A342014A854
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支喘息発作にて小児科待機(祝日)を受診された。1回目のソルメルコート+生食50ml実施。症状持続するため入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E9581B1CEC6316E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時間かけて投与指示のあったアハ゛スチン入り生食100mlの点滴を輸液ポンプを使用してIVHポートより点滴施行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H675D5AFB77505277
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師はフルデカシン2Vの指示をカルテに記載したが、看護師は1Vを患者に注射した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68B35CA65AB7F1CA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
祭日の在宅当番で他部署看護師と3名で勤務。採血・点滴挿入の実際は全て一人で行っていた。午前中の受診者で最後の点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8AEF2C79637FA21A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素マスクが補充されていなかった。頭痛と意識レベル2群で救急搬送され、脳外科を受診された患者。診察の途中に痙攀...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BA73F754A53CD5A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射量の投与ミス。ペグイントロン150マイクロ0.4投与のところ、誤って100マイクロ0.4投与してしまった。...