事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D1B6EA399EE3BF0
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
食後二時間でのクレメジンの内服薬があったが、申し送りなどが全て終了したのが17時半過ぎ、他の患者の対応をしてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FCABF7129274587
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
PDA画面での内服薬の通し忘れ。膀胱炎、尿崩症で精査・加療中の患者。昼食、夕食後薬2錠分2で内服している昼食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25B99C7842B8CF46
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
PDAの実施確認漏れ。骨肉腫で、抗がん剤の治療後であり易感染状態の為、抗生剤を投与中。20時、ミノサイクリン投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ACCE88B7F2249BD
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
心不全、慢性膵炎にてCCU入院中であり、ベッド上安静の方。朝内服を行ってもらう際、分2 朝・夕処方されているア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CC9BA287452F0FE
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
バナナアレルギーの患者にバナナが配膳されてしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FF5066E43F638FE
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
手術のため、前日から欠食であったが、前日の昼まで食事を摂取してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H478B44192FE58380
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
本日、経皮的ラジオ波焼灼療法予定の患者に対し、絶飲食で内服中止の指示であったが、配茶中止の指示をせずに飲水、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5017EC1B81477099
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
鶏肉アレルギーであることが分っている患者に、医師の食事オーダー間違いと栄養士のチェックミスが重なり、鶏肉が盛り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C169645FB3E735C
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
ICG検査の途中に、検査技師より「食事は止めてありますか」の連絡で初めて食事をしてはいけない検査だと知った。検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E80DC17D3F29F1C
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
手術予定である患者の食事止めを、医師が間違って翌日の日付からと入力した。担当看護師は術前チェックリストで食事止...