事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC41D431C94C85406
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
ECT行う予定で手術申し込みをしたが、当日朝食事中止の指示をしていなかった。そのため、食事を食べてしまい、手術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83E665F5ED1880B5
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
昼食、『かき揚げそば』だった。常食の麺つゆは『かけ汁』で、減塩食は『つけ汁』で提供予定だった。 しかし、減塩食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F0FCF98659895AF
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
PDAの実績漏れによるインシデント。ケモ後の生食フラッシュをPDAで確認し施行したが、後日PDAの実績入力漏れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FF5066E43F638FE
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
手術のため、前日から欠食であったが、前日の昼まで食事を摂取してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H774548CB25FA6521
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
生理検査室から「食事止めが必要」と電話連絡があった時には、患者が昼食を摂取してしまい、超音波検査(腎上下動脈エ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H478B44192FE58380
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
本日、経皮的ラジオ波焼灼療法予定の患者に対し、絶飲食で内服中止の指示であったが、配茶中止の指示をせずに飲水、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C169645FB3E735C
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
ICG検査の途中に、検査技師より「食事は止めてありますか」の連絡で初めて食事をしてはいけない検査だと知った。検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2E2487B3E2FA70F
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
急性肝炎で、全身浮腫で、皮膚状態も皮膚落屑が多く、掻痒感があり車椅子移乗が可能であるが、日中傾眠傾向気味で離床...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC42A953BFBFFFF5D
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
ワーファリン0.5mg錠を1錠処方すべきところ30錠と入力した。処方日数と錠剤数とを間違えて入力したものと思わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25B99C7842B8CF46
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
PDAの実施確認漏れ。骨肉腫で、抗がん剤の治療後であり易感染状態の為、抗生剤を投与中。20時、ミノサイクリン投...