事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DBC292FFC64FD09
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
婦人科の手術の直交代を行った際、小コッヘルの数を定数通りと聞いた。器械のバットとベースンの中と一連台にある器械...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F3A6CAC7C604598
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H344F59FC089C82DB
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は人工呼吸器管理。意識レベルJCS−300。看護師が勤務交代時、夜勤看護師と日勤看護師で人工呼吸器のダブル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H567FF66B3A4909DF
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来手術室にて、日帰り白内障手術をした患者。手術終了時に点滴を抜去した後、止血用のパッドを貼付。15時14分に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A4810EDD9A8F457
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全・狭心症の患者(意識あり)に心室細動が出現したため、除細動器を実施し洞調律に戻ったが、再び心室細動出現の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8846B45CA0969C9D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
FP療法中の患者。バードポート留置中。FP療法2日目。主治医がバードポートの側管よりシスプラチンを接続し投与開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D797DD33FDE436B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴確認時は流量40ml/hで問題なかった。他看護師が抗生剤投与した。50分後、他看護師が抗生剤終わったためメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H930BBE89ADE3568F
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBB1C84FC1999C87
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日の21時に前勤務者が流量50ml/h で投与されていたアミノトリパを指示通り一旦止め、時間薬を投与した。当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF7D32072C5D2531
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ソルデム1を40ml/Hで投与中であった。6時に抗生剤を50ml/Hで投与し、7時頃に終了アラームに他看護師が...