事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023F171421C82AEB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保護テープを外そうとして際にポート針の針が抜けてしまい輸液投与できなくなってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C5D50D045572825
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中央配管から酸素ボンベに酸素投与経路を変更する際に、確認が不足していたため、酸素ボンベが閉塞のままになっており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C80969F50A0729A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院の訪問看護を受けている患者が、外来処置室でＣＶ抜去と腹水穿刺を行った。ＣＶ抜去のために、医師に小クーパーを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DF69F65D86066D2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ロードーズの注射筒のところをプラスチバッグの注射筒が調剤してあり、監査で見逃してしまった。患者が気が付き電話あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63FF96804969BA8A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術野にペースメーカーで使用する端子を提供した際、滅菌期限切れに気付かず提供した。すぐに直接介助看護師が気付き、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H664EF9FF2820221F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術外回り準備のため、８時に準備を始めたが、部屋を間違えており、気付いた時には、すでに１５分経過していた。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9B09854A970A862
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着患者を受け持っていた。朝の勤務交代時に夜勤者と人工呼吸器設定状況及び、アンビューバックの設置の確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD253898FD246E407
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室にてステントグラフト内挿術中に、造影剤を注入する装置（インジェクター）を使用するが、ステント挿入後の位置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF056F3A1C6345839
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管外科・冠動脈バイパス手術での使用物品（大動脈マーカー）が不足していた。他の看護師より、大動脈マーカーが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF2981DB01922730
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術の外回り業務についていた．手術器械のメーカースタッフも立ち会っていた．手術開始時，使用するインプ...
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