事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048B155E09762A57
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時50分、腹膜透析の準備開始。プライミング中にその場を離れて、5分後に戻るとカテーテルから薬液が漏れている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2889A5BAA7F5AD7F
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
婦人科の手術の器械出しを行った。手術開始前器械展開を行い器械が定数通りあると認識していた。手術時間が遅くなり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H293054ABC5FE399E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患児。入浴中スタンバイ状態にして入浴。入浴中に気管カニューレが抜けてしまうトラブルあり。注入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AF553526D5D7498
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BE000456011A14A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時穿刺をCEが終え回路と穿刺部位の針を接続を実施。機械側と穿刺側がおり穿刺が終わり回路に接続し透析を開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DDE5A1F258C16D3
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管挿管用のトラックケアを気管切開患者に装着。他看護師によって発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C80969F50A0729A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院の訪問看護を受けている患者が、外来処置室でCV抜去と腹水穿刺を行った。CV抜去のために、医師に小クーパーを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BA541E1E531C5CF
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤で呼吸回数が変更されていることに気づかず、申し送りのときに変更されていることに気づく。 主治医に確認、指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70B64D817D4002C5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CFポリペク目的にて来院した患者。当事者は勤務移動でポリペク手技の習得中であった。本日実施2日目で、まだまだ手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B0A4DE77FA4247E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事