事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04EC95F73FF14A2B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
「呼吸心拍監視」の処置指示が出ていたが、心電図モニターを装着せずにICU帰室後の15時から翌日日勤まで経過した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CFD07B23B220F34
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
メディサームの体の上にかけるブランケットを使用再開するときにクランプを解除し忘れた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H139ECD458517FA3E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オペ中につり上げ式開創機の準備が出来ていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18B9E787E99C75E7
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内分泌外科・甲状腺悪性腫瘍手術についた。日勤看護師より器械の申し送りを受け、手術終了後に器械カウントを行いステ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A08F3539B9B2C64
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
清拭時AVインパルスを止め、清拭後AVインパルスを再開する予定だったが、作動ボタンを押し忘れてしまった。1時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B739D7463ED8E89
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺を行うため、医師の指示にてベッド頭部挙上を行ったが、その際、頭部右側のベッド柵と点滴用シーリングアーム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F3A6CAC7C604598
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D6A4C0192372F36
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器のOPの機械出し終了時、メーヨ台をベッドから離そうとしたが、カメラコードが本体にささったままであり、カメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54D5F3414ADE627C
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
イレウス症状あり、イレウス管挿入後HAMAにて吸引開始となっていた。設定変更(−20cmH2O 1分吸引15秒...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56BEF17595CC0E06
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
敗血症患者にCHDF導入することになった。導入時、コンセントが無停電に入っているか確認する会話はスタッフ間で行...