事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048B155E09762A57
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時50分、腹膜透析の準備開始。プライミング中にその場を離れて、5分後に戻るとカテーテルから薬液が漏れている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CFD07B23B220F34
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メディサームの体の上にかけるブランケットを使用再開するときにクランプを解除し忘れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6F61DCB50E66F9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓外科手術後の患者。シリンジポンプや血液浄化用装置、人工呼吸器、スワンガンツカテーテル等のライン類や医療機器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A08F3539B9B2C64
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清拭時ＡＶインパルスを止め、清拭後ＡＶインパルスを再開する予定だったが、作動ボタンを押し忘れてしまった。１時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AF553526D5D7498
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BE000456011A14A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時穿刺をCEが終え回路と穿刺部位の針を接続を実施。機械側と穿刺側がおり穿刺が終わり回路に接続し透析を開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D6A4C0192372F36
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のOPの機械出し終了時、メーヨ台をベッドから離そうとしたが、カメラコードが本体にささったままであり、カメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E0ACA8FC587A9E7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は回盲部切除術の術中であった。ＩＰＣ装着の指示があり、麻酔導入直後にスリーブを装着したが作動確認をしていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52C14F6A8C4E1629
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引機の片付けができていなかった。大腸癌、イレウスにてイレウス管留置中の患者。低圧持続吸引機を使用して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5429DC067453FA4E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＫＡ手術後の患者のＪＶＡＣクランプ開放後、陰圧をかけ忘れていた。夜勤者が陽圧になっていることを発見する。主治...
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