事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05921CDA48FFB1F0
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者の希望により、食事変更を行った。その後、自分で指示受けを行ったところ、自分が変更したところ以外の食事指示も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15E8D21FDBADD32E
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
付き添い者不在の患児をナースステーションへ連れてきており、食事は看護師見守りの元ナースステーションで食べていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D94B60E5477EABB
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
処置のため14時から絶飲食が必要であった。処置の絶飲食の時間を書いた説明の紙は、看護師より家族に渡して説明して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3070BC0AF5C4415C
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
TCF検査により絶食の患者に誤配膳した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40BFCAF629DFADD1
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ワーファリン内服患者の朝食に納豆が出ていた。患者は食事を全量摂取していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H614EA5FA7F080969
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝食配膳後、病棟から牛乳禁止の患者に牛乳が付いて来たと連絡あり、すぐに交換した。食札の禁止コメントを見逃した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9778D245A27E8328
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
母親の宗教上の理由から人工乳を禁止の、生後当日の患児に人工乳10CCを20時と23時の2回哺乳させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECA6C8E7A33B5336
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昨日ERCP施行しており、絶食の指示が出ていた。11時に昼より流動食の食事オーダーが入り、「食事開始」の指示が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB05DF5CA39ECAF6
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食事の配膳・介助はヘルパーが実施する。準夜勤看護師より、「食事が出でている。19:10に食べられる」と申し送り...