事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
95件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D62DF734B950A4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
嘔吐・高血糖（来院時血糖値４９５ｍｇ／ｄｌ）・意識障害で来院し生食５００ｍｌを点滴中の患者に、ヒューマログを点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0523B7609071E9D7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬で持参薬のモービックは中止となっていたが、見落としてしまい、内服数が少ないと思い残薬より出して内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0610BB66929C81A8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に装着されているモニターがアレストとなった。患者を処置室に移動し、胸骨圧迫と酸素吸入をＭＡＸで投与した。当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BAB190C809A798
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術のため中止していたプラビックスが、手術延期のため３日間は朝食後内服の指示があった。その後、再びプラビックス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08AF0BE1BCEBCEC7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯中にＩＣＵ看護師より電話があり。Ｒｐ５のデパス（粉）不眠時の薬袋に、Ｒｐ３朝食後（粉）の薬が入ってお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097612B37D43809A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
部屋移動の際に荷物整理をすると床頭台の引き出しの中にオプソ５ｍｇが１包入っているのを見つける。家族に確認すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C20A873BC7E559B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室時、床頭台の上に錠剤（ムコスタ）が１錠置いてあるのを発見する。尋ねると、いつのか分からないとの事。カルテ上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F41D3D8B65296D3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
混注・実施した点滴が、ラベルと薬剤が間違っていたのを、日勤者が点滴終了時に発見し、今回の事例に気づく。指示はポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D317865007CF7CE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前にアミノレバン内服中の患者。内服開始の指示が出た際に寝前薬の看護指示入力を怠っており、他スタッフも処方箋の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DEA9765F90FA9C4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診療事務が指示をひろい、処置箋を渡す際、看護師の確認が不十分だったため間違った量を処方した。カチノンは再生でき...
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