事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
99件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014FBA63108913E2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食１００にフェジンをミキシング使用としたら、隣にあったＴＳ３ ５００に入れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H030600CE67E85711
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１本目の点滴に入れる５０％ブドウ糖を入れるのを忘れてしまった 他の患者の点滴に医書になっているのを発見した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H037AED76BED81E9E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
IVH管理している患者の、側管から施行する注射を施行したと思い込んでいて忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0610BB66929C81A8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に装着されているモニターがアレストとなった。患者を処置室に移動し、胸骨圧迫と酸素吸入をＭＡＸで投与した。当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0699C04FA0519B4C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
申し送り時、夜勤看護師と薬剤確認した際に食前薬があることを確認した。食前薬は冷所保存であったため、食後薬のみ病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD76CAEB994ED4C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前の血糖測定後、インスリン実施時、薬剤を間違えて実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC5761C146921FF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服一日管理トレーニング開始していた。 昼食後、トレー内を確認すると夕食前の食前薬がなく、本人に尋ねたが不明瞭...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9E9689A87C3912
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日２０時過ぎにＣＶＣの接続が外れた時、B勤務者（準夜帯に相当）が輸液ポンプを停止にしたまま再開していなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC506FBBEEB8D51
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
起床時より便意はあるが排便がないということが続いていた。朝食は摂取したが、朝食後薬（グリミクロン）を内服しなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H125CB67A747C6C59
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の点滴ボックスを確認したところ、WRC前の前投薬サクシゾンが残っていることを発見する。
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