事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D62DF734B950A4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
嘔吐・高血糖(来院時血糖値495mg/dl)・意識障害で来院し生食500mlを点滴中の患者に、ヒューマログを点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBB563D67C4F4E6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射の準備中、24時間で1本の点滴を翌日の10時になった事を確認せず、0〜24時で準備した。0時頃まだ、点滴が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C20A873BC7E559B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室時、床頭台の上に錠剤(ムコスタ)が1錠置いてあるのを発見する。尋ねると、いつのか分からないとの事。カルテ上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H167DA3928D3B2F31
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
2回目の抗生剤は、腎不全の為中止の指示になっていたが、確認せず実施してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C627116DE18DB7F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前与薬時に、翌日分のファスティックが2錠あるはずが、1錠しか無く、ごみ箱を見ると、空の薬包紙が2つある事を発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H250CAF29DE6970CD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ2号1500の指示が切れて、口頭で同じものでと指示を受け、薬局に他にスタッフへ取りに行ってもらいつな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BC735DF64101245
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時内服のアヘンチンキを準備しようとしたところ、残薬が多く残っているのを発見。外科当直、薬剤部当直に報告し、薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30E07B3E9A86C800
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネオドパストンLが開始となる予定であったが、ステーションのカウンターに置かれたままになっていた。その為、与薬さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37EE4FDC8210A246
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨頸部骨折のため、骨接合術後の患者。不穏あり、ナースステーションで食事摂取してもらった。糖尿病薬(ベイス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CE05259263A991B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より、ペルジピン25ミリグラム1Aのオーダーを出されていたが、ペルジピンのミリグラムまで確認せず、生食1...