事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H335C55EC23DE6F9B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期薬を分包機にて一回量調剤し、鑑査後病棟搬送。看護師が点検時、1錠のみ処方のダイアート60mgが、2錠入って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB3F6B90208C8105D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は24時間持続でヘパリンナトリウムを投与していた。夜勤看護師は、0時更新時、もう一人の看護師とダブルチェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF9165BFBFECAB00
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師から、患者Aの定期処方のメキシチールカプセル50mgに100mgが分包されているとの連絡があった。錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0351A5143304CF9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術帰室から翌日の14時までの持続投与であったが、約7時間早く終了した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2C58590232A552B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者のルート確保のため、他看護師が点滴介助についた。血管確保して5分後、点滴確認のため訪室した際、三方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEF2C67A285883CB6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時の巡視時、ノボヘパリン、パントールが入った点滴が15ml/Hで投与されているはずが115ml/Hで投与され...