事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
98件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/10
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014FBA63108913E2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食１００にフェジンをミキシング使用としたら、隣にあったＴＳ３ ５００に入れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H030600CE67E85711
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１本目の点滴に入れる５０％ブドウ糖を入れるのを忘れてしまった 他の患者の点滴に医書になっているのを発見した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03149AC3F765D316
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食前４単位の指示通り、アピドラを夕食前４単位注射施行した。20時50分同職者が指示をチェックしていたところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0523B7609071E9D7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬で持参薬のモービックは中止となっていたが、見落としてしまい、内服数が少ないと思い残薬より出して内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0699C04FA0519B4C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
申し送り時、夜勤看護師と薬剤確認した際に食前薬があることを確認した。食前薬は冷所保存であったため、食後薬のみ病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09974E1F45FF2D93
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後１２時、点滴更新を行った。空になったエルネオパ点滴袋を廃棄する際、小室が開通されていないことに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3E3A384FD17A3F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
SICUへ術後入室された患者。術後内服される抗生剤・術後点眼薬を処方箋と照らし合わせSICUの看護師へ確認し申...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9BE7C7ACCAEAAE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１週間分の薬が区分けされている薬箱を看護師の見守りにて毎食内服している患者である。ラシックス朝・昼1錠、アルダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EFEFB18672CD1E8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パクリタキセルの前投薬として、レスタミン錠（１０ｍｇ）５錠の処方があった。レスタミン錠（１０ｍｇ）は、５錠包装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F41D3D8B65296D3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
混注・実施した点滴が、ラベルと薬剤が間違っていたのを、日勤者が点滴終了時に発見し、今回の事例に気づく。指示はポ...
▲
page
top