事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
118件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019DD181B6DF3A13
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、外泊した患者の看護師配薬のムコダイン・クラリスが外泊分が渡されていないことに気がついた。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03CB47CFF4E3E0A6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者の注射処方の量間違い。１日量が１回量となって、記入されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0699C04FA0519B4C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
申し送り時、夜勤看護師と薬剤確認した際に食前薬があることを確認した。食前薬は冷所保存であったため、食後薬のみ病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09EA557616C96310
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他科の患者。週２回月木、１日２回朝夕、１回２包バクタ内服指示あり。残数確認していると残数が１包多いことに気が付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3E3A384FD17A3F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
SICUへ術後入室された患者。術後内服される抗生剤・術後点眼薬を処方箋と照らし合わせSICUの看護師へ確認し申...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BBB563D67C4F4E6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射の準備中、24時間で1本の点滴を翌日の１０時になった事を確認せず、0〜24時で準備した。0時頃まだ、点滴が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F41D3D8B65296D3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
混注・実施した点滴が、ラベルと薬剤が間違っていたのを、日勤者が点滴終了時に発見し、今回の事例に気づく。指示はポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H115D49E6453A0AE5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンの投与量を増量の指示が出た。指示を出した医師は1.5ml/Hrと指示を出したつもりであったが、字は1....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117A09A56BC56E16
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リンデロン注 2回／日をオーダーしたのは併診科の脳外科医師であった。指示医に確認の電話をしたところ不在であり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12FE723ED09BA28E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処置の介助についた際、腟洗浄のみの指示であった患者に対し、クロマイ錠も準備してしまった。医師も気付かずにそのま...
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