事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01321FF860A11C06
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019DD181B6DF3A13
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、外泊した患者の看護師配薬のムコダイン・クラリスが外泊分が渡されていないことに気がついた。患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040590AA734F9794
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
二人の看護師でダブルチェックを行い一人の看護師が薬を詰め、一人の看護師が点滴の交換を行った。詰めてある点滴の内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041AB468BBAD15D4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0508E406AD830535
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時交換の点滴を60ml/Hで投与していた。9時30分に点滴を確認すると患者は端座位を取っており、ほぼ時間通り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050915678DB8CBB5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
下肢バイパス手術が予定されている患者のパナルジン・バイアスピリンが、手術予定日より3日前の入院時に、まだ休薬さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0610BB66929C81A8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に装着されているモニターがアレストとなった。患者を処置室に移動し、胸骨圧迫と酸素吸入をMAXで投与した。当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09024B19D12A2F32
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝より内服開始予定であったが、開始薬ボックスにあることに気づかなかった。夕方に開始薬ボックス確認すると、開始す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09974E1F45FF2D93
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後12時、点滴更新を行った。空になったエルネオパ点滴袋を廃棄する際、小室が開通されていないことに気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H099944B66B2F3B54
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時、医師来棟し、ランタス皮下注射指示を指示簿に記載したことに気付かず、1時、深夜勤務者への引継ぎ時に気付い...