事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
73件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H572279BF619AFAA1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後１日目あさの注入食後に内服注入薬があった。夜勤者と共に画面を見たが薬剤のみ確認した。夜勤者がすり鉢で粉末に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EC9EDC84B14C061
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管栄養投与中の患者で内服を注入で投与していた。内服の薬を先に準備し、後でＰＤＡで患者認証しようとしていた。他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H319C702D071B9846
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
気管内挿管を行う患者が入室となり、受け持ち看護師がアンビューバックを組み立て、準備した。その際、アンビューバッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79F22CB1A394B2BB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａが口頭で指示受けし、翌日から開始予定のプレタールを本日の夕も内服するものと思いみ薬剤の準備をした。ダブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF66939C4BCCBFC46
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血圧時の指示をアダラート舌下とした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H623FCF5CCB18E613
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初回ラウンド時シリンジ類の確認にて塩酸ドパミンが６．８ｍｌ／時で持続投与されておりずいぶん多いなと思い１γ量を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C94AE7FA0374F6C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖であったため患児にノボリンＲの持続投与が開始となった。その際に、指示量と作製方法時のできあがり量が異なる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45C14CC1340E4735
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
『ロセフィン0.5g・0.3瓶＋生食20ｍｌ・3ｍｌ』の指示であった。注射箋に、『生食5ｍｌで溶解し、内3ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF20C7E030DBF0F41
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹式単純子宮全摘術の術後１日目の患者を日勤で受け持った。夜勤帯より嘔気・気分不良あり。その日の採血結果よりＮａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H445A6A61F1BD05ED
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
回診で輸液負荷の指示がフィジオ１４０となっていたが、その後ソルデム１に変更になった。しかし、申し送りでフィジオ...
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