事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H540EDD7F4EB4E11E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射箋のセフトリアキソンナトリウム点滴用の備考欄に『Caを含有する注射液との配合不可』とコメントが記載されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4028786FF1D314D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベから中央配管にマスクの接続交換ができていなかった。心不全にて呼吸苦があり救急車にて来院。リザーバーマ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFD3518EEA063365
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤のランダ48mgを生食500mlに混合注射する際に、49mg(98ml)注入したところで誤りに気づいた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36E8A30C9DA921EF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時に診察前の採血・レミケードの点滴(1.5時間)の指示があり内科処置室で開始(166ml/h)した。終了予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2697E8716350FC62
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤定数確認時、カシワドール1A多く強ミノC1A不足だった。関係者に確認するとカシワドールの注射指示を強ミノC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H675D5AFB77505277
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師はフルデカシン2Vの指示をカルテに記載したが、看護師は1Vを患者に注射した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C80969F50A0729A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院の訪問看護を受けている患者が、外来処置室でCV抜去と腹水穿刺を行った。CV抜去のために、医師に小クーパーを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DB03A342014A854
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支喘息発作にて小児科待機(祝日)を受診された。1回目のソルメルコート+生食50ml実施。症状持続するため入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53E01AFFE7D87F53
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者Aに対し抜歯をした。抜歯時に回転切削器具を使用しており、その器具を衛生士が紙コップに入れ片付けた。その後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5536B3BE220F1F6E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
シトルリン3gを1日4回に分けて、7時、12時、18時、23時の経管栄養時に注入する指示であったが、準備段階で...