事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C20A873BC7E559B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室時、床頭台の上に錠剤（ムコスタ）が１錠置いてあるのを発見する。尋ねると、いつのか分からないとの事。カルテ上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5FC030FC39CA05
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日退院患者の昼の配薬が薬品カートに残っているのを他のスタッフが見つけた（配薬であった）。患者は11時に退院し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D0BB41223FCD793
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の夕方分の薬が入った箱を持ち歩き、患者へ配布していた。A患者に内服薬を渡そうとしたところ、水のみに水が入っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21308B9624AA4A98
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時にオキシコンチン錠５ｍｇを１錠内服している。２１時に患者から、２０時１０分頃トイレで食物残渣を嘔吐したと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35820B4DD0D7626E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースステーションで見守り点滴を施行していた。患者の疲労から病室へ移動し頻回なる観察となった。夜勤者が訪室する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ABA64CA9969A3C7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、入院時より頭重感と倦怠感を訴えていたが、身の回りのことは自分で行なえていた。そのため内服を自己管理して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42E02C14E567D7A7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
安静解除後の食事前にope当日は本来中止のはずのインスリン９単位施行してしまっていた。リーダーに指摘され気付く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E97ADF01F52FAB5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪床時ベッド上にてアローチムが落ちているのを発見し、患者本人に確認すると「朝の内服薬を落としてしまったかもしれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5165A46521BD8161
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
09：：00 注射を混注するため点滴オーダー版を見ながら、薬剤を注射カートから取りそろえる。混注台で点滴版と取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H552D4187A4D0B16D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時に退院が決まっており、退院の前の話をホールで患者と２人で行う。患者と一緒に内服の種類・屯服の種類を確認・...
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