事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AC3E21775E5360
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時の内服を確認後、コットの頭元に置くと数が多いため紛失してしまう、児を傷つけてしまう可能性があると判断し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2F5F111442D09
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
早産・低出生体重児の急性期の患児で鎮静目的でPI紫ルート側管からフェンタニルの麻薬が0.3ml/Hで投与されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0220455676CC49F5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟の定期処方のセットを行っている際に、セット後に上司とダブルチェックを行い、他の処方薬(ブロプレス)がセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083BBFD9B52A1C37
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0842E01D91983F9B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬をオブラートに開封しようとした時、薬箱の中にオブラートに包まれた昼食後薬を発見、服薬忘れに気づく。薬は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1025EF5A65D800FF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜で箱セットし患者の自室内で薬を管理している。定時(6時・14時・22時)にロキソニン3×3Tを患者自室内に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B6C28EC0B9C277D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は朝、夕に内服薬があった。看護師が夕方の薬を配薬した際、家族から「この薬はなんですか」と言われた。確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20BF56009CE13F56
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理看護師である患者の昼食後の内服薬の渡し忘れあり。日勤帯16時にて中勤看護師が夕食の内服薬を準備する際に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2875779FDED3F2AF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B8597F5B9160FC8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラステットSカプセル25mgが1錠1×朝で内服されていた。患者は高齢で、かつ、抗がん剤であるため、夜勤の看護師...