事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ABA5F20C5AD18B9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時20頃点滴の準備中。フェリコン注射のオーダーがあり施行していない事に気付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A99B2294564EE65
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当していた患者Aは一日BOX管理であった。深夜で担当患者の内服薬を確認する際、指差し・呼称で確認する。他に担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DF833C1C239C77D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝8時にオキシコンチン20mg1Tと5mg1Tを内服しているが、20mgの分を渡し忘れ5mg1Tのみを内服した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C647529FEB4EDA3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝担当患者の配薬する人の確認をしていたが、患者Aのみ見逃していた。配薬シートを全て見ずに配薬の名前だけを見てい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CF122DC796A895D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H94185B7408E28C6C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9FB0DCDD324FF9ED
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前の食前薬をハ゜ントリー室に持って行き薬をお膳にセットする。その後、B配薬ケースをそのままにしてパントリー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDBFABD7DC37E423C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤受け持ちが、翌日の朝食後の配薬する薬と、眠前薬を配薬BOXから取り出す際、当患者のBOXの「寝る前」の所に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDCAC32D8746BCE8B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
イレウス管の排液量に応じ補液指示あり。50mlと少量であったため補液はないと思い込み施行しなかった。指示簿は排...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF00CB893C764C738
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
左腰痛が継続している菌血症の患者を受け持った。鎮痛剤により数日間ペインスケール1に減少しており、内服薬は箱セッ...